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California se ha convertido en el epicentro de una grave crisis de fraude en los servicios de cuidados paliativos, que está costando a los contribuyentes cientos de millones de dólares y poniendo en riesgo a las personas mayores vulnerables.
Sin embargo, años después de que el estado reconociera el problema, las soluciones regulatorias clave siguen estancadas, mientras que los funcionarios estatales y federales se culpan mutuamente.
Los cuidados paliativos, un servicio al final de la vida generalmente reservado para personas con una esperanza de vida de menos de seis meses, se han convertido en blanco de estafadores que buscan robar fondos públicos, con consecuencias devastadoras para los pacientes afectados. Además, se han convertido en un tema recurrente en las investigaciones gubernamentales y en los medios.
La semana pasada, Sheila Clark, directora de la Asociación de Cuidados Paliativos y de Hospicio de California, se conmovió al relatar ante los congresistas la historia de una mujer del sur de California que, en 2020, sufrió una aparatosa caída en plena noche cuando iba al baño. La mujer, beneficiaria de Medicare, no podía ver y necesitaba una cirugía de cataratas. Sin embargo, la programación de la operación se topó con un obstáculo: en ese momento, según Clark, los registros de la mujer indicaban que estaba inscrita en un programa de cuidados paliativos, aparentemente de forma fraudulenta. Incapaz de recuperarse de las lesiones sufridas, la mujer falleció dos meses después. “Eso no tenía por qué haber ocurrido”, afirmó Clark.
Ese caso y otros han vuelto a centrar la atención en un problema que, según los activistas, nunca ha desaparecido y que está provocando de nuevo una disputa partidista. En la audiencia del Congreso, algunos republicanos culparon a California y al gobernador Gavin Newsom por no haber logrado controlar la situación, mientras que algunos demócratas culparon a la administración Trump por no haber hecho lo suficiente y por haber indultado a estafadores.
La administración de Newsom afirma que no se ha quedado de brazos cruzados. Este mismo mes, el fiscal general de California, Rob Bonta, anunció cargos contra 21 sospechosos que presuntamente defraudaron al estado por 267 millones de dólares en una importante red de fraude relacionada con hospicios. Desde 2021, la fiscalía ha presentado 119 casos penales relacionados con hospicios. La Fiscalía Federal también anunció arrestos recientes en California.
Según funcionarios, el Departamento de Salud de California también ha revocado 280 licencias de hospicio en los últimos dos años y está revisando otras 300. Mientras tanto, la normativa estatal destinada a limitar quién puede obtener una licencia de hospicio debía haberse aprobado hace meses.
Los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal se encuentran atrapados en medio de retrasos y maniobras políticas. Los californianos que realmente necesitan cuidados paliativos corren peligro si se inscriben en un centro de cuidados paliativos fraudulento que podría brindar una atención inadecuada o nula, mientras que otros se inscriben en estos servicios a pesar de no estar en fase terminal y se les niega el acceso a la atención que necesitan. “La gente pierde el acceso a la atención médica, a los medicamentos, a su médico, a las cirugías electivas”, dijo Clark. “Es desalentador”.
Todavía están pendientes normas más estrictas para los hospicios
En 2022, el Auditor del Estado de California determinó que los “débiles controles del estado han creado la oportunidad para el fraude y el abuso a gran escala”. Entre otras señales de alerta, los auditores observaron una concentración de hospicios en edificios individuales, particularmente en el condado de Los Ángeles, y altas tasas de pacientes vivos dados de alta de los hospicios.
La auditoría reveló que el condado de Los Ángeles experimentó un aumento del 1500 % en el número de agencias de cuidados paliativos en una década, junto con indicadores de fraude de facturación a gran escala y pruebas de que los ladrones robaron la identidad del personal médico para obtener licencias.
Ese mismo año, el estado impuso una moratoria a las nuevas licencias para hospicios, que expirará el próximo año. Mientras tanto, la implementación de las regulaciones de emergencia para hospicios, destinadas a restringir el acceso a dichas licencias, se ha retrasado nuevamente. El Departamento de Salud Pública del estado afirma que está revisando el borrador de las regulaciones de emergencia con base en las opiniones de representantes del sector y grupos de consumidores.
“Una vez que estas regulaciones entren en vigor, incluirán estándares más estrictos sobre quién puede ser propietario o administrar un centro de cuidados paliativos, número de enfermeras por paciente, límites para los operadores que intenten supervisar varias agencias a la vez, requisitos mínimos de personal y una evaluación más exhaustiva de los posibles licenciatarios antes de que se pueda aprobar una licencia”, dijo Mark Smith, portavoz del departamento.
La concesión de licencias es solo el primer paso: los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare del gobierno federal deben certificar a los operadores antes de que puedan comenzar a facturar. Clark e Isidro afirman que una mejor prevención del fraude requeriría mayor transparencia y un mejor intercambio de datos entre los gobiernos estatales y federales.
El fraude puede ocurrir de varias maneras
La psicoterapeuta Lynn Ianni aún desconoce cómo los estafadores obtuvieron su información. Hace dos veranos, estaba terminando su última sesión de fisioterapia por una lesión en el hombro cuando Medicare rechazó su solicitud: los registros mostraban que estaba inscrita en un programa de cuidados paliativos.
Ianni, quien también testificó en la audiencia de la semana pasada, supuso que se trataba de un error administrativo: se había lesionado jugando pickleball, pero llevaba una vida activa y saludable. Medicare la remitió a un centro de cuidados paliativos en Arcadia, donde supuestamente estaba inscrita. La dirección estaba en un centro comercial; nunca había oído hablar del médico. Pasó horas al teléfono, durante meses, intentando aclarar el problema. Medicare se negó a cubrir la atención para su hombro a pesar de que ella pagaba sus primas.
“Estuve más de seis meses sin cobertura ni servicios”, dijo Ianni. “Estaba realmente aterrorizado porque no sabía cómo solucionarlo y no veía ninguna solución a la vista”.
El fraude puede adoptar diversas formas. Puede consistir en que los proveedores facturen de más a sabiendas a Medicare y Medi-Cal o presenten reclamaciones falsas, pero también puede tratarse de casos complejos en los que personas inescrupulosas crean agencias ficticias, roban información médica y facturan servicios que nunca prestan o que no son médicamente necesarios.
Estas estafas van más allá de los cuidados paliativos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. y la Oficina del Inspector General también han expresado su preocupación por el fraude en los servicios de atención médica a domicilio, los sustitutos de piel y los equipos médicos duraderos, como sillas de ruedas, andadoras o tanques de oxígeno. El martes, las autoridades federales acusaron a una clínica de Pasadena de cobrar indebidamente a Medicare más de 34 millones de dólares por injertos de piel y servicios de curación de heridas que no prestó.
Los estafadores tienen muchos trucos. Hacen llamadas automáticas o abordan a la gente en supermercados, después de la iglesia o puerta a puerta, ofreciendo tarjetas de regalo, comidas o servicios de salud gratuitos a cambio de formularios que solicitan información personal y médica.
“No se dan cuenta de que les están robando su número de Medicare y, de repente, los ingresan en un centro de cuidados paliativos”, dijo Catherina Isidro, directora de California Senior Medicare Patrol, un grupo que ayuda a las personas a denunciar y afrontar el fraude de Medicare.
Según Isidro, los trabajadores sanitarios también han presentado denuncias de irregularidades, informando de que sus colegas comparten información de pacientes con estafadores a cambio de sobornos. Este tipo de fraude es más difícil de prevenir porque se supone que los profesionales médicos son personas de confianza.
Clark explicó que los estafadores se dedican a robar números de identificación de Medicare de la web oscura para luego venderlos a hospicios o agencias de atención médica a domicilio. “Literalmente se hacen llamar intermediarios”, dijo Clark. “‘Aquí tiene 10 números de beneficiarios. ¿Cuánto me pagará mensualmente por lo que pueda facturar?’”
Proteger su información médica es fundamental.
Las familias que realmente necesitan cuidados paliativos no deberían dudar en solicitarlos por temor al fraude, afirmó Mollie Gurian, vicepresidenta de asuntos gubernamentales de Leading Age, una organización que representa a proveedores de servicios para personas mayores. Las personas pueden usar las calificaciones de calidad y el directorio telefónico del sitio web Medicare Care Compare para comenzar a buscar proveedores de cuidados paliativos legítimos. Los proveedores legítimos deberían poder atender las llamadas y responder preguntas sobre sus servicios, agregó Gurian.
“[Los cuidados paliativos] son un gran beneficio, y el hecho de que se hayan utilizado para cometer fraude de esta manera es muy preocupante.”
Para todos los demás, los defensores recomiendan proteger los números de identificación de Medicare y Medicaid como si fueran el número de la Seguridad Social: nunca compartirlos por teléfono ni a cambio de beneficios gratuitos. También es importante leer los resúmenes de Medicare y los documentos de explicación de beneficios para asegurarse de que todo sea correcto.
“Es fundamental que los adultos mayores, ya saben, los beneficiarios de Medicare, sus cuidadores o sus familiares, quienquiera que los esté cuidando, estén muy atentos”, dijo Isidro.
Quienes sospechen de fraude deben llamar a la línea de ayuda Senior Medicare Patrol de su estado, una línea financiada por el gobierno federal que puede ayudar a las personas a darse de baja de servicios que no solicitaron, a menudo en uno o dos días.
Esa línea directa ayudó a regularizar la cuenta de Medicare de Ianni y a reactivar sus beneficios. Seis meses después de enterarse de que la habían inscrito fraudulentamente en cuidados paliativos, Ianni recibió una nueva tarjeta de Medicare por correo, sin ninguna explicación de lo sucedido. Justo a tiempo, según cuenta: dos semanas después, se rompió un dedo. “Sentí un gran alivio”.
Este programa cuenta con el apoyo de la Fundación de Atención Médica de California (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención médica que necesitan, cuando la necesitan y a un precio asequible. Visite www.chcf.org para obtener más información.
